Pflegestufe beantragen | Pflegegrad | Antrag

Pflegegrad - ehemals Pflegestufe - beantragen: So stellen Sie den Antrag richtig

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Eine Million Pflegebedürftigen in Deutschland soll ein zu niedriger Pflegegrad zugewiesen worden sein, schätzen Experten. Wir zeigen, wie ein Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) korrekt beantragt wird und wer dabei mit Expertenwissen helfen kann.

Um Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung zu erhalten, müssen Versicherte zunächst einen Pflegegrad beantragen. Dafür genügt es, wenn man einen formlosen Antrag mündlich oder schriftlich bei der Pflegekasse stellt. Da die bei den Krankenversicherungen oder Knappschaften angegliedert sind, findet man hier seine Ansprechpartner. Ist also der Antragsteller bei der Barmer versichert, ist auch dort seine Pflegekasse.

 

Pflegegrad beantragen
5 Fragen zum Thema: Pflegegrad beantragen. (Quelle: eigene Darstellung)

 

Schon beim Antrag sollte man auf die Details achten, damit der Bedürftige den korrekten Pflegegrad und die entsprechenden Leistungen zugeteilt bekommt. Andernfalls kann es sein, dass man zu wenig Geld erhält.

 

„Eine Million Pflegebedürftige in Deutschland haben einen zu niedrigen Pflegegrad und erhalten deswegen auch zu wenig Geld.“

Inhalt des Beitrags:

Pflegegrade: Definition

Das System der Pflegegrade ist in Deutschland noch relativ neu. Sie wurden am 1. Januar 2017 eingeführt und lösten die bis dato geltenden Pflegestufen ab. Die entsprechenden Regelungen dafür sind im Zweiten Pflegestärkungsgesetz und im Sozialgesetzbuch festgeschrieben.

Ehemalige Pflegestufen:

 

Pflegegrade (Definition laut § 61b SGB XII)

 

  • Pflegegrad 1:
    geringe Beeinträchtigungen der Selbständi gkeit oder der Fähigkeiten (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 2:
    erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 3:
    schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 4:
    schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 5:
    schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte)

 

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Statt der einstigen Pflegestufen gelten in Deutschland seit Januar 2017 die fünf Pflegegrade. (Quelle: © nmann77 - Fotolia)

Die Pflegegrade unterscheiden sich schon vom Prinzip her grundlegend von den zuvor geltenden Pflegestufen. Bei letzteren war für die Einstufung entscheidend, wie viel Hilfe der Pflegebedürftige benötigte. Für die Pflegegrade ist es relevant, wie selbstständig der Antragsteller noch ist. Es wird also danach geschaut, wie weit der Pflegebedürftige seinen Alltag noch selber bestreiten kann.

Im Zuge dieser Änderungen wurde auch der Begriff der Pflegebedürftigkeit erweitert und damit auch der Kreis der Menschen, die Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten können. Seither stehen Demenzkranken, geistig Behinderten und Menschen mit einer länger anhaltenden psychischen Erkrankung die gleichen Leistungen aus der Pflegeversicherung zu, wie Pflegebedürftigen mit einer körperlichen Einschränkung. Wer also unter einer solchen Einschränkung leidet, sollte einen Pflegegrad beantragen.

Hinweis: Einen Anspruch auf Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung hat nur der, der in den letzten zehn Jahren vor dem Antrag mindestens zwei Jahre in die Versicherung eingezahlt hat. Bis 2008 waren es gar noch fünf Jahre.

So wird ein Pflegegrad beantragt

Schritt 1: Kontakt aufnehmen

Um überhaupt Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss man zuvor zwingend einen Antrag stellen. Für einen solchen Antrag gibt es keine spezielle Formvorschrift, daher genügt es zunächst, wenn man die Pflegekasse anruft oder ihr ein formloses Schreiben zuschickt. Dabei braucht es dann keine ausufernden Erklärungen, lässt die Verbraucherzentrale wissen. Es genügt schlichtweg der Satz: „Ich stelle einen Antrag auf Leistungen der Pflegekasse“. Dazu die Kontaktdaten des Versicherten, das Datum und eine Unterschrift.

Basenio-Tipp: Auch wenn der Antrag telefonisch gestellt werden kann, sollte man ihn dennoch schriftlich per Mail oder Fax einreichen. Hier gilt das Sendungsdatum als Nachweis für den Posteingang. Wer einen Brief schreibt, sollte sich den Eingang per Einschreiben mit Rückschein bestätigen lassen.

Das Datum ist wichtig, denn Leistungen aus der Pflegekasse gibt es ab dem Tag, an dem der Antrag gestellt wurde. Monatliche Leistungen werden dann auf Einzeltage berechnet und nachgezahlt. Das Schriftstück muss der Pflegebedürftige in der Regel selber unterschreiben. Ist er dazu nicht in der Lage, kann dies auch ein Bevollmächtigter übernehmen. Er muss dann dem Schreiben eine Kopie der Vollmacht beifügen. Gibt es einen gesetzlichen Betreuer, kann auch er den Antrag anstelle des Pflegebedürftigen unterschreiben.

 

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Mit einem Pflegegrad können Pflege-Leistungen finanziert werden. (Quelle: © Halfpoint - Fotolia)

 

Schritt 2: Formular ausfüllen

Hat die Pflegekasse den Antrag erhalten, schickt sie dem Antragsteller ein Formular zurück. Bei einigen Kassen kann man das auch online herunterladen. Im Formular werden persönliche Daten abgefragt und welche Pflegeleistung in Anspruch genommen werden soll. Grundsätzlich gibt es die beiden Möglichkeiten, sich zu Hause oder in einer stationären Einrichtung pflegen zu lassen. Pflegeexperten wissen aus der Praxis, dass einige der detaillierten Fragen aus dem Antragsformular nur schwer zu beantworten sind. Daher raten sie, dass man die Fragen, die man beantworten kann, korrekt und möglichst vollständig ausfüllt. Die Angaben, bei denen man sich unsicher ist, sollte man offen lassen. Denn falsche Angaben können dazu führen, dass der Grad der Pflegebedürftigkeit falsch eingeschätzt oder gar gänzlich abgelehnt wird. Das ausgefüllte Formular muss dann an die Pflegekasse zurückgeschickt werden.

Basenio-Tipp: Jedem, der Pflege beantragt, steht eine kostenfreie und unabhängige Beratung durch die Pflegekassen zu. Ist der Antrag gestellt, sollen die Kassen binnen zwei Wochen einen Berater dafür benennen. Alternativ kann man sich auch von einem kommerziellen Dienstleister unabhängig beraten lassen. Da deren Geschäftsmodell vom Erfolg der Anträge abhängt, sind deren Berater geschult, die bestmöglichen Konditionen für den Pflegebedürftigen herauszubekommen.

Mit dem Pflegerechner der Pflegegrad-Experten Dr. Weigl & Partner können Sie schnell, einfach und kostenlos Ihren möglichen Pflegegrad berechnen:

 

Medicproof- oder MDK-Begutachtung ermitteln Pflegebedürftigkeit

3. Schritt: Termin für Pflege-Gutachten festlegen

Sozialversicherte werden durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) begutachtet, Privatversicherte über den Medizinischen Dienst der Privaten (Medicproof). Dafür meldet sich der MDK oder eben Medicproof beim Antragsteller und macht einen Terminvorschlag für die Begutachtung. Innerhalb von 20 Arbeitstagen muss die Pflegekasse diesen Termin für eine Begutachtung möglich machen. Sollte der Tag oder die Uhrzeit für den Antragsteller nicht passen, kann er einen anderen Termin für das Gutachten vorschlagen.

4. Schritt: Das Pflege-Gutachten

Durch das Pflegegutachten soll festgestellt werden, ob der Antragsteller pflegebedürftig ist und dementsprechend einen Pflegegrad zugeteilt bekommt. Außerdem wird geprüft, ob die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln angemessen ist und ob ergänzend präventive oder kurative Leistungen hilfreich sind. Damit die Bewertungen beziehungsweise Einschätzungen nicht vom Wohl des Gutachters abhängen, gibt es eine bundesweit einheitliche Richtlinie, die Vorgaben für das Pflege-Gutachten enthält. Damit sollen beispielweise Gutachten in Mecklenburg-Vorpommern nach genau den gleichen Kriterien ablaufen wie die in Bayern. Die Richtlinie wird durch den Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) beschlossen und kann unter anderem im Internet öffentlich eingesehen werden. Auch im SGB XI finden sich Statuten für das „Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit“.

 

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Der Termin für das Pflege-Gutachten wird vom MDK oder von Medicproof vorgeschlagen. (Quelle: pixabay)

 

Das Gutachten ist in drei große Abschnitte eingeteilt und sollte nach Meinung von Pflegeexperten etwa zwei Stunden dauern.

Im ersten Abschnitt werden die aktuelle Versorgungssituation, die pflegebegründete Vorgeschichte sowie Befunde durch den Gutachter erhoben. Dabei werden Angaben der begutachtenden Person, der Pflegeperson, der Angehörigen oder der zuständigen Pflegefachkraft abgefragt. Die drei Punkte des ersten Abschnitts im Pflege-Gutachten:

 


Punkt 1: Pflegerelevante Vorgeschichte und derzeitige Versorgungssituation

Punkt 2: Gutachterlicher Befund

Punkt 3: Pflegebegründende Befunde


 

Im zweiten Abschnitt bewertet der Gutachter die erhobenen Befunde und Informationen aus dem ersten Teil. Das macht er anhand von sechs Bereichen (Modulen), die den Alltag eines Menschen abbilden. Mittels eines Punktesystems wird dann die Selbstständigkeit bewertet. Die einzelnen Bereiche sind unterschiedlich stark gewichtet.

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So ist das Pflegebegutachtungsinstrument aufgebaut. An den einzelnen Modulen sind die Prozentzahlen zugefügt, die angeben, wie stark der Bereich in die Gesamtbewertung einfließt. (Quelle: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen)

 

Auch der zweite Abschnitt hat drei Unterpunkte, die der Gutachter abarbeiten soll.

 


Punkt 4: Module des Begutachtungsinstruments (siehe Grafik)

Punkt 5: Ergebnis zur Begutachtung

Punkt 6: Erhebung weiterer versorgungsrelevanter Informationen


 

Im dritten und letzten Abschnitt vermerkt der Gutachter mögliche Pflegeleistungen für den Antragsteller. Die sollen so gestaltet sein, dass der Versicherte seine Selbstständigkeit möglichst weitgehend behält.

 


Punkt 7: Empfehlungen zur Förderung oder zum Erhalt der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, Prävention und Rehabilitation

Punkt 8: Weitere Empfehlungen und Hinweise für die Pflegekasse

Punkt 9: Prognose/Wiederholungsgutachten


 

Diese neun Punkte sollen laut der Richtlinie durch den Gutachter im Formular ausgefüllt werden, um eine mögliche Pflegebedürftigkeit festzustellen. Ein solcher Gutachter-Termin kann bei besonders dringenden Fällen ausfallen. Das kann etwa in Eilverfahren der Fall sein, dann wird auf Grundlage von Akten über den Antrag entschieden.

5. Schritt: Pflegeantrag prüfen

Das Antragsverfahren müssen die Pflegekassen innerhalb von fünf Wochen erledigen. Das heißt, in diesem Zeitraum müssen sie dem Antragsteller schriftlich mitteilen, ob sie einen Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) anerkennen oder versagen. Startpunkt der Frist ist der Tag, an dem der Antrag gestellt wurde. Schafft es die Pflegekasse innerhalb dieser fünf Wochen nicht, den Antrag fertig zu bearbeiten, muss sie dem Antragsteller eine Überschreitungsgebühr bezahlen. Für jede weitere Woche, in der die Frist überschritten wird, muss sie dann 70 Euro an ihn zahlen.

Erhält man einen Pflegegrad, stehen dem Bedürftigen entweder Pflegegeld oder Pflegesachleistungen zu. Unter Umständen kann er auch beide Leistungen miteinander kombinieren. Pflegegeld erhalten diejenigen, die sich zu Hause von Angehörigen oder ehrenamtlichen Pflegern betreuen lassen. Das Pflegegeld wird ausgezahlt und kann nach eigenen Wünschen ausgegeben werden.

 

Die Geldsätze für das Pflegegeld in Deutschland.
Die Geldsätze für das Pflegegeld in Deutschland. (Quelle: eigene Darstellung)

 Pflegesachleistungen erhalten die, die sich durch einen ambulanten und professionellen Pflegedienst betreuen lassen. Die Gelder sind zweckgebunden und werden von der Kasse nicht an den Bedürftigen ausgezahlt, sondern direkt an den Pflegedienst.

 

Die Geldsätze für Pflegesachleistungen in Deutschland.
Geldsätze für die Pflegesachleistungen in Deutschland. (Quelle: eigene Darstellung)

Aus den Übersichten zu Pflegegeld und Pflegesachleistung ist ersichtlich, dass zwischen den einzelnen Pflegegraden erhebliche finanzielle Unterschiede bestehen. Ist man der Meinung, dass ein zu niedriger Pflegegrad durch das Gutachten festgelegt wurde, sollte man einen Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Dann muss nochmal geprüft werden. Man kann auch einen höheren Pflegegrad beantragen, wenn sich der Zustand des Bedürftigen mit der Zeit verschlechtert hat.

Die Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung decken in der Regel nicht sämtliche Kosten für Pflegeleistungen ab. Oft müssen Betroffene beziehungsweise deren Angehörige eigenes Geld zusteuern. Reicht der Eigenanteil auch dann nicht, um die gesamten Kosten zu stemmen, muss Sozialhilfe beantragt werden.

Basenio-Tipp: Für den Pflegefall kann man sich zusätzlich privat absichern. Möglich sind Pflegetagegeld-Versicherungen, Pflegekosten-Zusatzversicherung und Pflege-Rentenversicherungen.

Lassen Sie sich beim Pflegeantrag helfen

Doch offensichtlich gibt es Probleme beim Antragsverfahren. Basenio.de erkundigte sich bei Dr. Weigl & Partner, einem Experten in Sachen Pflegegrade, über die Erfahrungen mit Pflegeanträgen. Dort schätzt man, dass rund eine Million der über drei Millionen Pflegebedürftigen in Deutschland einen zu niedrigen Pflegegrad haben und damit auch zu wenig Geld für ihre Pflege erhalten. Für 2017 nimmt man gar an, dass rund 75 Prozent aller Pflegeanträge falsch eingestuft worden sind. „Entweder wurde ein zu niedriger Pflegegrad erteilt oder gar überhaupt keiner“, erklärt ein Sprecher des Unternehmens.

Genau jenen Menschen und denen, die erstmals einen Pflegeantrag stellen, hilft das deutschlandweit tätige Unternehmen, den korrekten Pflegegrad zu erhalten. Und das schafft das Unternehmen mit einer beachtlichen Erfolgsquote von 95 Prozent, verrät der Sprecher des Unternehmens auf Nachfrage unserer Redaktion. Für den Antragsteller könnte es kaum einfacher sein, wenn er die Hilfe der Experten von Dr. Weigl und Partner in Anspruch nimmt. In fünf kleinen Schritten helfen die Branchenkenner dem Antragsteller so, dass er den für ihn bestmöglichen Pflegegrad erhält.

 

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Die Experten von Dr. Weigl & Partner helfen bei Pflegeanträgen. (Quelle: © Robert Kneschke - Fotolia)

 

Schritt 1: Voranamnese

Statt sich bei der Pflegekasse zu melden, kann der Antragsteller den Kontakt zu Dr. Weigl & Partner aufnehmen. Schon am Telefon erhält er dann eine kostenfreie Beratung. Die hat das Ziel zu prüfen, ob dem Betroffenen geholfen werden kann und wie eine Zusammenarbeit aussehen könnte. In der Praxis zeigt sich, dass der Begriff der Pflegegrade bei vielen Menschen hierzulande noch nicht angekommen ist. „Wir klären in solchen Erstgesprächen oft darüber auf, dass es keine Pflegestufen mehr gibt und diese durch Pflegegrade ersetzt worden“, verrät ein Sprecher von Dr. Weigl & Partner. Doch in der Beratung geben die Experten auch Tipps, wie der Pflegeantrag richtig gestellt werden muss, damit nicht schon hier erste Fehler gemacht werden.

Schritt 2: Vor-Ort-Begutachtung

Ist der Antrag gestellt, sollte man sich auf den Gutachter-Termin vorbereiten. Denn hier wird letztlich entschieden, welcher Pflegegrad erteilt wird. Damit an diesem Tag alles passt, bereiten die Experten von Dr. Weigl & Partner den Antragsteller intensiv auf das Gespräch mit dem Gutachter vor. Dafür kommt man sogar persönlich zu den Menschen nach Hause. Für die Beratung muss der Antragsteller nur eine Anfahrtspauschale bezahlen. Da die Experten schon im Vorfeld abschätzen können, ob ein Antrag erfolgreich sein kann, kommen sie auch nur vorbei, wenn ein Pflegegrad im Bereich des Möglichen liegt.

Beim Besuch wird untersucht, welche pflegerelevanten Beeinträchtigungen bestehen und mit welchen möglichen Pflegeleistungen diese abgerechnet werden. In die Analyse fließt ein, ob der Antragsteller stationär oder ambulant gepflegt werden möchte. Dazu gibt man auch Ratschläge, welche baulichen Maßnahmen bei der Pflege zu Hause umgesetzt werden könnten. Das Stichwort ist hier Barrierefreiheit. Damit gesprochene Ratschläge nicht vergessen gehen, gibt es auch schriftliche Dokumente, in denen alles nochmals detailliert erklärt ist.

„Bei Dr. Weigl & Partner arbeiten Pflegesachverständige höchsten Grades“, erklärt der Sprecher des Unternehmens. Examinierte Fachleute, Fachärzte, Ärzte im Bereich Kindermedizin, Fachärzte im Bereich psychologischer Erkrankungen und Pflegexperten bringen das Wissen für Antragsteller gewinnbringend ein. „Bei kniffligen Fällen wie Widerspruchsverfahren haben wir ausgewiesene Experten für die Sozialgerichtsbarkeit“, lässt der Unternehmenssprecher wissen.

Schritt 3: Bedarfsanalyse

Im Anschluss an die Vor-Ort-Begutachtung beginnt die Phase der Vorbereitung. Hier ist das Ziel, den Pflegesachverständigen und den Pflegebedürftigen beziehungsweise dessen Pflegepersonen auf den Gutachter-Termin der Krankenkasse vorzubereiten. "Anhand der Begutachtung und der ärztlichen beziehungsweise pflegerischen Dokumentation wird eine Bedarfsanalyse erstellt, die in einen Argumentationsleitfaden für den Pflegesachverständigen mündet. Somit kann zum Termin auf Augenhöhe mit dem Gutachter der Krankenkasse argumentiert werden", beschreibt der Sprecher von Dr. Weigl & Partner das Prozedere. Weiterhin werden die Antragsteller und ihre Angehörigen im Prozess telefonisch geschult. Dazu gibt es eigens erstellte Ratgeberdokumente, die jede Menge Tipps und Informationen enthalten.

Schritt 4: Vor-Ort-Präsenz bei der MDK/Medicproof Begutachtung

„Die Gutachter haben angesichts der hohen Anzahl an Anträgen enormen Zeitdruck“, weiß man bei Dr. Weigl & Partner. „Um wirklich ein umfassendes und korrektes Ergebnis zu erhalten, sollte sich der Gutachter knapp zwei Stunden Zeit nehmen. Meist ist es allerdings nur eine Stunde“, schildert der Unternehmenssprecher die Erfahrungen aus täglichen Praxis.

Daher ist es beim Dienstleister Usus, dass die Experten vor dem Termin beratend zur Seite stehen, um abschließende Punkte zu besprechen und Ruhe zu vermitteln. Auch beim eigentlichen Gutachten bleiben sie vor Ort und stellen sicher, dass die Begutachtung korrekt und vollständig durchgeführt wird. "Betroffene sind meist sehr unsicher, was sie beim Gutachten erwartet. Hier beruhigen wir und klären auf“, erklärt der Sprecher des Unternehmens. So ist man schon vor dem Termin da und gibt Ratschläge für das anstehende Gutachten.

Aus der Praxis weiß man, dass Gutachter auch gerne mal etwas früher kommen als zum vereinbarten Termin. Betroffene sollten dann nicht panisch das Gutachten ohne Angehörige und Pflegexperten durchziehen. Sie haben das Recht, dass der Gutachter bis zum ursprünglich vereinbarten Zeitpunkt warten muss, an dem dann auch Angehörige und der Pflegeexperte von Dr. Weigl & Partner vor Ort sind.

Schritt 5: Prüfung des Pflegebescheids und Abschlussberatung

Und auch nach dem Termin braucht es in vielen Fällen den Experten-Rat. Denn auch der Bescheid für die Pflegeleistungen sollte darauf überprüft werden, ob er formell und inhaltlich korrekt ist. Bei Dr. Weigl & Partner wird er intern von ihrem Ansprechpartner untersucht, ob alle Modulpunkte und weiterführende Hinweise gewährt wurden. Abschließend erfolgt eine allumfassende Abschlussberatung zur Klärung aller offenen Fragen und Hinweisen für die bestmögliche Pflege in Zukunft.

Erst wenn ein Pflegegrad zugeteilt wurde, berechnet Dr. Weigl & Partner eine Erfolgsprovision. Da diese abhängig von der Höhe des erteilten Pflegegrades ist, können sich Betroffene sicher sein, dass das Unternehmen alles für einen möglichst hohen Pflegegrad für den Antragsteller unternimmt.

 


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Steffen Gottschling (Jg. 1978) lebt und arbeitet in Erfurt. Seit 2012 ist er in der Medienbranche tätig. Hier sammelte er Erfahrungen in der Redaktion von Radio F.R.E.I. und arbeitete als Journalist in der Online-Redaktion der Thüringer Allgemeine. Für ...


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